Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej druk

Pobierz

Upoważnienie jednorazowe do .W art. 26 ust.. Jeżeli odbierającym nie jest pacjent ani osoba upoważniona w dokumentacji medycznej bądź przedstawiciel ustawowy, wówczas wymagane jest upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej - (druk upoważnienia w załączniku).Dokumentacja medyczna jest udostępniana: do wglądu w siedzibie jednostki udzielającej świadczenia zdrowotne, poprzez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów.. Niniejsze upoważnienie jest udzielone bezterminowo i dotyczy każdej dotyczącej mnie- druki deklaracji wyboru stosowane od 01.07.2020 oraz od 01.10.2018. .. Upoważnienie do odbioru wyrobu medycznego, z wyłączeniem środków przysługujących comiesięcznie, .. Pobierz darmowy wzór w dwóch formatach PDF i DOCX!Wydanie dokumentacji medycznej - 1 strona- 0,36 zł Wydanie dokumentacji medycznej - na nośniku CD - 2,06 zł Wydanie wyciągu albo odpisu - 1 strona - 10,33 zł.. Co ważne, ustawa nie wymaga aby takie upoważnienia miały charakter pisemny.. kontaktowy osoby upoważnionej 2.. 3 ustawy o prawach pacjenta zostały ponadto wskazane podmioty uprawnione do żądania wydania dokumentacji medycznej, w szczególności jest to minister właściwy do spraw zdrowia .Centrum Medyczne HCP Sp..

Napisz upoważnienie do odbioru zaświadczenia.

Do wniosku należy dołączyć pisemne upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej w przypadku upoważnienia do odebrania dokumentacji innej osoby niż uprawnionej do tego celu.. Nie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do wglądu do mojej dokumentacji medycznej poDruki do pobrania przez naszych Pacjentów: ..

* na osoby trzecie: Upoważnienie jednorazowe do odbioru4.

Wniosek (Z4-F1) o wydanie kopii dokumentacji medycznej [ pobierz ] Przychodnia Specjalistyczna CDT Medicus, ul.. W przypadku braku dołączenia stosowanego upoważnienia, o którym mowa w pkt.. W tym celu będzie musiała okazać pracownikowi recepcji uzupełniony druk upoważnienia.Upoważnienie jednorazowe do wydania dokumentacji medycznej .. do odbioru dokumentacji medycznej* mojej / mojego dziecka** .. leczniczy konsultacji z lekarzem w związku z odebranym przez upoważnioną przez mnie osobę ww.. Upoważnienie musi zostać podpisane w obecności pracownika recepcji.Istnieje możliwość przesłania pacjentowi kserokopii dokumentacji listem poleconym na koszt odbiorcy.. Do odbioru dokumentacji medycznej upoważniony jest pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub inna osoba upoważniona przez pacjenta /przedstawiciela ustawowego do dostępu do dokumentacji medycznej, po okazaniu .Oświadczenie o upoważnieniu/braku upoważnienia o informacji o stanie zdrowia i dostępie do dokumentacji medycznej Wersja bez kopii (bloczek) - 100 ark., druk dwustronny Papier offset 70g Format A-5 Druk dostarczany bez znaku wodnego UNIDRUK.Świadczenie usług medycznych nie sprowadza się do udzielenia konkretnego świadczenia medycznego, ale wymaga odpowiedniego udokumentowania w zakresie danych pacjenta oraz wdrożonych procedur medycznych..

Przeczytaj, jak powinno wyglądać upoważnienie do odbioru zaświadczenia.

, adres .Upoważnienie do odbioru kopii dokumentacji medycznej 1.. Jednym z oświadczeń, które pacjent składa w formie pisemnej jest upoważnienie dla osoby bliskiej do uzyskania informacji o stanie zdrowia.Drugim obowiązkowym oświadczeniem pacjenta jest upoważnienie danej osoby do uzyskania dokumentacji medycznej pacjenta.UPOWAŻNIENIE PACJENTA DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ.. z o.o., 61-485 Poznań, ul. 28 Czerwca 1956 r. nr 194 NIP 783-15-16-773, REGON 639635360-00033 Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy KRSOdbiór dokumentacji medycznej jest możliwy w dni robocze w godz. 8,00 - 15,00 w miejscu złożenia wniosku, w terminie do 30 dni.. Miejscowość, dataUpoważnienie do dokumentacji medycznej to druk, który wyraża wolę pacjenta co do udzielenia informacji o jego stanie zdrowia osobie trzeciej.Najczęściej można spotkać się z nimi w przychodniach, gabinetach dentystycznych i szpitalach, ale o dostęp do danych można poprosić w każdej placówce świadczącej usługi medyczne.Musisz odebrać zaświadczenie z urzędu, ale nie będziesz wtedy obecny.. upoważniam do odbioru mojej dokumentacji medycznej, o której udostępnienie .. UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Author: organizacja Last modified by: sekpoz3 Created Date: 7/29/2013 9:41:00 AMOświadczenie to druk, na podstawie którego pacjent wskazuje osoby upoważnione do wglądu w informacje o jego stanie zdrowia..

Wskazane osoby upoważnione są również do otrzymania dokumentacji pacjenta w przypadku jego śmierci.

Miejscowość i data:…………………………………………………………… 2.2) dostępu (w tym wglądu do oryginałów, uzyskania kopii, odpisów i wypisów) do dotyczącej mnie dokumentacji medycznej (w rozumieniu art. 26 ust.. ** proszę zakreślić właściwe.Osoba uprawniona do upoważnienia innej osoby do odbioru dokumentacji medycznej jest zobowiązana do udzielenia pisemnego upoważnienia na druku "Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej" (druk dostępny na recepcji).. Wzór upoważnienia do złożenia wniosku o wydanie formularza E 123/DA1 oraz jego odbioru .Nie upoważniam nikogo* / Osobą upoważnioną* do udostępnienia mojej dokumentacji medycznej, stosownie do treści art. 26 ust.. wyniku badania.. Druki tego typu stosowane są w placówkach, które prowadzą dokumentację medyczną pacjentów.Załącznik Nr 2 do P-O-22 do procedury udostępniania dokumentacji medycznej Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 1.. 4 wniosek nie będzie realizowany.. ustawy jest: Imię i nazwisko osoby upoważnionej Adres zamieszkania, tel.. 6.Pacjentowi trafiającemu do szpitala przedstawia się do podpisu szereg dokumentów.. Koszt dokumentacji medycznej.Upoważnienie ogólne do: * uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. wszystkich wyników badań, * odbioru z Praktyki Lekarza Rodzinnego S.C. kserokopii całej dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta.. ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).. Informacje zawarte w dokumentacji mogą okazać się niezbędne dla pacjenta, ale także w celu udzielania dalszych świadczeń przez inne placówki.Osoba uprawniona/upoważniona do udostępnienia dokumentacji medycznej: pacjent, którego ta dokumentacja medyczna dotyczy, osoba upoważniona przez pacjenta do wglądu, odbioru jego dokumentacji medycznej, przedstawiciel ustawowy pacjenta za okazaniem odpowiedniego dokumentu: - rodzice, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem .Pobierz załączony wzór wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej i uzupełniony przekaż pracownikowi recepcji..


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt