Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym

Pobierz

Płeć.Jeżeli członkowie Twojej rodziny nie mają własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego - masz obowiązek ich zgłosić.. Imię i Nazwisko .….…….. Nazwisko ……………………………………………………………….. Imię …………………………………………………………………….. Pamiętaj o zabraniu ze sobą dokumentu tożsamości oraz dokumentu potwierdzającego ostatni okres ubezpieczenia.Strona 1 z 3 *zaznaczyć właściwe AKADEMIA WYCHOWANIA FIZYCZNEGO im .Eugeniusza Piaseckiego 61-871 Poznań, ul.Królowej Jadwigi 27/39 REGON 000327853, NIP 777-00-03-185 PKD 8542 B WNIOSEK O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM STUDENTA/DOKTORANTAObjęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym następuje z dniem określonym w umowie zawartej z NFZ - jednak nie wcześniej, niż z dniem złożenia wniosku, a ustaje z dniem rozwiązania tej umowy, albo po upływie miesiąca nieprzerwanej zaległości w opłacaniu składek.. Nazwisko rodowe .. Student/doktorant obcokrajowiec posiadający udokumentowane pochodzenie polskie: a) wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wraz z oświadczeniemDobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym może zostać osoba, która nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.. Imię i Nazwisko .….…….. Nie ma jednego obowiązującego wzoru wniosku o wydanie decyzji.. Data urodzenia ……………….. Data i miejsce urodzenia .WNIOSEK o zgłoszenie członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego Zwracam się z prośbą o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny od dnia ..

Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ.

*pesel nr nipWniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ.. NR WNIOSKU (wypełnia UdSKiOR) Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.. Imię i Nazwisko .. .….…….. z 2020 r. poz. 1398 ze zm.) Dane osobowe Nazwisko i imię .Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia WNIOSEK o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ Przejdź do menu głównegoWNIOSEK STUDENTA O OBJĘCIE.. Zainteresowany objęciem ubezpieczeniem zdrowotnym przez Uczelnię zgłasza się osobiście do właściwej jednostki i przedkłada następujące dokumenty oraz dane: 1) student/doktorant obywatel RP: a) wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym wraz z oświadczeniem o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,WNIOSEK O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM CZŁONKA RODZINY UBEZPIECZONEGO PRZEZ UJ STUDENTA DOKTORANTA Author: UJ Last modified by: Paweł Trzaska Created Date: 9/13/2011 11:24:00 AM Company: Hewlett-Packard Company Other titleswniosek o objĘcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym W NARODOWYM FUNDUSZU ZDROWIA UWAGA: WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, RĘCZNIE LUB ELEKTRONICZNIE Adres stałego zamieszkania / Permanent address ..

Data i miejsce urodzenia .....Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ.

poz.1938 ze zm.) Wnioskuję o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego następujących członków mojej rodziny:1.. UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM.. Przygotuj: dokumenty, które potwierdzą, że mieszkasz w Polsce,Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ Imię i Nazwisko / First name and family name.. podanie danych jest obowiązkowe dla objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym i wynika z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.. .w rozumieniu przepisów o repatriacji i nie podlegam na terenie RP ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu * podkre śli ć wła ściwe Zobowi ązuj ę si ę do pisemnego powiadomienia Działu Nauczania UAM o zmianie danych zawartych w o świadczeniu oraz utracie prawa do obj ęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ przez UAM.Wniosek o wydanie decyzji możesz złożyć w formie pisemnej lub ustnej - do protokołu.. Adres zamieszkania.. W tym celu poinformuj o tym płatnika (np. swojego pracodawcę) w terminie 7 dni od zaistnienia okoliczności, które spowodowały konieczność takiego zgłoszenia (np. gdy Twój małżonek straci pracę).Piszesz prośbę o objecie tym ubezpieczeniem,ponieważ nie masz do niego prawa z żadnego innego tytułu.GOPS prowadzi postępowanie tj.zbiera dokumenty,przeprowadza wywiad środowiskowy.Jeżeli cię zakwalifikuje,wyda decyzję na 90 dni,która będzie dowodem Twojego ubezpieczenia.Po tym okresie można od nowa w ten sam sposób się ubiegać.W celu zawarcia umowy zgłoś się do oddziału wojewódzkiego NFZ, wypełnij wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym i podpisz dwa egzemplarze umowy..

Adres zamieszkania …………………………………………………………………………….. Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ.

z 2020 r. poz. 1398 ze zm.) Dane osobowe Nazwisko i imię .NR WNIOSKU (wypełnia UdSKiOR) Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.. Proszę o objęcie mnie ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu studiowania we Wszechnicy Polskiej.wypełniony wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym , pisemne pełnomocnictwo zawierające informacje o adresie zamieszkania i nr PESEL osoby ubezpieczanej - w przypadku zawierania umowy za pośrednictwem osoby trzeciej (pełnomocnikiem może być zarówno członek rodziny, jak i osoba niespokrewniona).Wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym studenta Imię i Nazwisko .….…….. Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem .Wydanie decyzji o ustaleniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej realizowanych ze środków publicznych następuje na wniosek zainteresowanego, a w przypadku stanu nagłego - na wniosek świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej złożony niezwłocznie po udzieleniu świadczenia.Wniosek o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych daje osobom, które nie są objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym możliwość dobrowolnego ubezpieczenia się.WNIOSEK O OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM ZDROWOTNYM CZŁONKÓW RODZINY Podstawa prawna: ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U z 2017r..

W pierwszej kolejności należy uzupełnić swoje dane, oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, jego siedzibę i datę od której chcemy zostać objęci ubezpieczeniem.


wave

Komentarze

Brak komentarzy.
Regulamin | Kontakt